Artritis & Psicoterapia

La tactica sistemica de mostrarse inferior resuelve una escalada simétrica en la relación entre el medico y un paciente con artritis invalidante.
Este es un caso de interconsulta trabajado en el Hospital General Córdoba, Córdoba (AR) a pedido del Dr. XX, residente en esa época en el Servicio de Clínica Medica II. Llamaremos Carlos al paciente. Este tipo de trabajo es posible gracias a la actitud del medico tratante que desde el principio intenta formar un equipo con el psicólogo en este caso y no simplemente pasarle el problema a otro. Esta era una alternativa tentadora para el medico, dado que Carlos por su problemática, que detallare mas adelante fue objeto de varias juntas medicas y algunos ateneos en Clínica Medica a raíz de la persistencia de su cuadro clínico refractaria a las múltiples terapias ensayadas.

Pedido de Consulta

En agosto de 1986 el Dr. XX me pide una interconsulta en manera muy informal mientras caminábamos por los pasillos del hospital. No quiere esperar al día siguiente para hacer el pedido formal al servicio de psiquiatría. Esta urgencia no se debe al cuadro clínico de Carlos, cuadro que conoce desde hace tiempo sino al estado fuertemente depresivo que ve en Carlos, al punto de temer un intento de suicidio.

Además de una preocupación puramente centrada en el aspecto depresivo de Carlos el medico sabe que en estas condiciones el tratamiento de la artritis a muchas posibilidades de fracasar y el cuadro clínico en general resentirse, incluso el glaucoma. Según me informa el medico, la artritis reumatoidea es un cuadro clínico complejo, una etiología dudosa y un proceso auto inmunitario. La historia de la artritis reumatoidea de Carlos es larga y en los periodos precedentes con dificultad legaron a efectuar una diagnosis precisa. De los tratamientos ni hablar, Carlos es refractario a todos los tratamientos probados, los fármacos incluso los analgésicos de cualquier tipo. El medico da gran peso al estado psicológico del paciente en la situación clínica e hipnotiza incluso que todo el cuadro clínica sea un síntoma de una situación psicológica concreta. El medico tiene un hermano psicoanalista por lo que no es ajeno a términos freudianos y a algunos enfoques típicos de la psicoanálisis, especialmente a la capacidad de algunas forma de histeria de manifestarse con síntomas físicos. Esta predisposición del medico hacia la psicología puede favorecer la cooperación conmigo pero puede también constituir un escollo concentrando demasiadas expectativas en la intervención mía y también porque no trabajando con un enfoque psicoanalítico no responderé a la idea que el medico tiene de lo que debe ser un tratamiento psicológico. Estos dos potenciales peligros pueden obstruir la eficacia de mis interventos y deben ser cuidadosamente desmontados.

Otra preocupación implícita del medico es constituida de la presión del jefe del servicio que quiere soluciones al caso. Este medico es muy exigente consigo mismo, tiene una gran capacidad profesional y se ha recibido con excelente promedio. Presumiblemente quiera también hacer una brillante residencia y no dar a su jefe motivos para dudar de su capacidad.

Datos del Paciente

Carlos tiene 40 años, proveniente de un pequeño pueblito de Salta, radicado en Córdoba desde hace seis años. Trabaja en un negocio de empanadas propiedad de una familia salteña que conocía antes de venir a Córdoba. Además de trabajar con ellos le dan una pieza arriba del negocio. Es casado y padre de dos hijos. El medico me relata que otros pacientes de la sala le han referido que su mujer lo abandonó por otro hombre dejándole los niños completamente a su cargo. No tiene otros contactos sociales en Córdoba.

Esta no es la primera vez que Carlos está internado. Hace un año la internación duró dos meses a raíz de una artritis reumatoidea. Cuando fue dado de alta habría debido venir regularmente al hospital para el tratamiento externo pero solo vino una vez. En esta segunda internación, además de la precaución del medico por el temor al suicidio a causa de la intensa depresión Carlos está prácticamente imposibilitado de moverse debido a la artritis. Presenta además un glaucoma grave probablemente consecuencia de la medicación para la artritis tomada sin control medico.

Análisis

Hay muchos elementos en esta situación que deben tomarse en cuenta para luego poder elegir el que parezca el punto mas adecuado para trabajar e incidir en el sistema. Tenemos un medico muy responsable abierto a la influencia psicológica de un enfermo clínico, un paciente internado por artritis reumatoidea, un jefe de servicios clínicos muy exigente que quiere resultados, una comunidad de residentes competitivos, un contexto social del paciente que denota desarraigo y desprotección, un hospital que, teniendo los síntomas justos se convierte en un contenedor reasegurante que justifica el alejamiento de la vida cotidiana.

Si tomamos en cuenta la reconstrucción del medico tenemos un paciente depresivo con desencadenantes actuales (el abandono de la esposa) que produce o empeora una enfermedad auto-inmune por lo cual es necesaria la internación. Los tratamientos tienen resultado negativo consecuentemente la internación se prolonga. Todo quedan frustrados, paciente, familia, amigos, hospital, medico, jefe. Esta reconstrucción, este punto de vista es un circuito ciego. El dolor e inmovilidad física seria la representación de otro dolor (el abandono de la esposa) entonces es inútil trabajar sobre la artritis, se tiene que trabajar sobre el abandono.

Seguir esta hipótesis que es la convicción del medico seria casi imposible por la ausencia de la mujer de Carlos, además no sabemos ni siquiera si Carlos nos pondrá al tanto de esta situación (en el caso que sea cierto) y sobretodo es una realidad construida en manera cerrada, hay pocas opciones. No se debe descuidar el indicador mas importante: el fracaso de todas las terapias, incluso la medicación en contra del dolor. Si con el buen Carlos fracasa buenos médicos, el jefe residentes, ateneos y juntas medicas, seré yo el super héroe que domará la enfermedad de Carlos? En un buen sistema de paradojas que se enfilan entre la realidad y el lenguaje debemos decir, creer y hacer creer que también nosotros fracasaremos y esta es la única posibilidad de triunfar.

Decido trabajar solamente con la unidad medico/paciente. Es un contexto chico pero intenso. Carlos ha demostrado gran fuerza en llevar adelante su enfermedad y resistir a todo, el medico super exigente consigo mismo sufre enormemente el fracaso clínico al cual no encuentra una lógica sobre la cual pueda intervenir. Ateniéndonos a esta diada, se establece un circuito perfecto:

Paciente >> A mi nadie me cura

>> Medico >> Debo redoblar los esfuerzos para curarlo

Paciente >> A mi nadie me cura

>> [...]

Estrategia

Tomando come base el circuito

A mi nadie me cura >>

>> Yo te curo >>

>> A mi nadie me cura >>

>> [...]

tenemos una relación simétrica de oposición. El cambio puede venir solo con la inversión de la conducta de uno de los polos de la relación y este por fuerza tiene que ser el medico. Ahora se trata de establecer una alianza con el medico para que pueda ganar en este juego, proporcionándole los elementos necesarios para asegurar el triunfo sobre este paciente caprichoso, frustrante, que lo enfrenta con la propia impotencia y le hace hacer una bruta figura a los ojos de su jefe y los compañeros de residencia. Nuestro medico visitaba Carlos mas de una ves al día, le dedicaba una atención en tiempo y energía muy superior a los otros pacientes. Además siempre ha sido un tipo muy cuidadoso que controlaba todas los notas y las reaccione a los cambios de medicinas, un medico ejemplar.

En el inevitable encuentro con la paradoja entre realidad y representación de la realidad, este medico para poder ganar la partida debe su derrota. Hasta ahora siempre le fue asegurado al paciente que lo habrían curado, que de alguna manera habrían encontrado la manera de hacerlo estar bien. Bueno, esto tiene que comenzar a cambiar; un pequeño error aquí, otro allá, una desatención o un olvido después. El medico edemas tiene que sinceramente descorazonarse y con los datos de una enfermedad que durante años ha siempre empeorado no se puede hacer nada y comunicarle esto a su paciente.

La relación con el paciente, de parte mía debe ser de franca oposición, contradiciéndolo en cualquier cosa que diga, definiéndolo come deprimido (cuando los otros pacientes le dicen que está deprimido Carlos dice que está enfermo y se enoja), pronosticando le un empeoramiento y hacer un balance detallado de las ventajas de permanecer internado en el hospital. Este rol de parte mía es muy difícil de mantener sostenidamente por algún tiempo en sala, se puede arriesgar a probarlo solo por la particular situación del paciente que no tiene mas remedio que soportarme como parte del hospital y enviado por el medico a cargo.

Primera Entrevista con el Medico

El primer paso es limar un poco las expectativas del medico, señalando que el paciente ha una constitución depresiva por lo atento no se puede esperar mucho en cuanto a cambios en el carácter, también habría que considerar cuanto de cultural hay en este fondo caracterologico un poco mas triste de lo que estamos acostumbrados aquí en Córdoba. Está además el aislamiento social y el abandono de la mujer, cosas de las cuales no podemos ocuparnos ahora. A corto plazo podemos solamente centrarnos en limpiar el campo en manera que la depresión del paciente no invada demasiado la posibilidad de intervenir a nivel medico, trabajar para recuperar un nivel minino de capacidad de cuidarse a si mismo y no escapar de la vida cotidiana pidiendo una internación por artritis, en otras palabras podemos solo intentar ordenar un poco el campo y probar a separar la depresión de la artritis. Dada la gran preocupación del medico por Carlos, sumada a la competitividad dentro del servicio, es importante proponerle al medico un objetivo fácilmente alcanzable a corto plazo. El objetivo fue que Carlos saliera del hospital en la mitad del tiempo de la primera internación, esto es en un mes y que fuera capaz de mantener un tratamiento externo después del alta. Poner un objetivo realista y fácilmente comprobable tranquilizó el medico e justificó a sus ojos el empleo de técnicas psicológicas distintas a las que el se esperaba, era claro que el empleo de u enfoque analítico hubiera requerido un tiempo indeterminado y seria imposible prefijar objetivos a lograr.

Expongo al medico que Carlos ha una modalidad pasivo/dependiente de relación y que ante situaciones de abandono su enfermedad se agudiza obligando al alguno, en este caso el hospital de haga cargo de él. Esta parece ser una explicación plausible para el esquema de psicología dinámica que el medico conoce.

Hablamos largamente sobre otro rasgo caracterial de Carlos, la oposición. En este caso la oposición de Carlos tiene una ganancia secundaria (otro eslabón de la cadena de psicología dinámica ofrecida al medico) porque si sanara perdería la protección que el hospital le da en estos momentos de crisis sustrayéndolo del trabajo, de la soledad, de enfrentar la jornada haciéndose cargo de los hijos solo, entonces no le queda mas remedio que oponerse en manera inconsciente, claro (esta es otra de la serie dinámica) a los esfuerzos curativos del medico.

El medico aceptó estas redefiniciones del problema entonces pasamos a la segunda etapa, es decir la táctica a emplear para alcanzar los objetivos acordados. Le explico que mis sugerencias serán paradojales pero que no hay otra manera de incidir en un campo paradojal, siempre se tiene la impresión de estar en un campo minado. Carlos tiene que recurrir a sus propias defensas y cualquier intento de ayuda directa tendrá los mismos resultado que hasta ahora, es decir cero. Le pido al medico que comience a cometer pequeños errores. Que le diga que va pasará a ver como está por la noche y que no vaya hasta la mañana siguiente, que cometa aparentes errores con la medicación, que la revisación sea torpe y descuidada, en definitiva debería comenzar a ser un medico un poco inafidable. Seria conveniente confesar al paciente que si hasta ahora no pudieron hacer nada por su artritis, después de todo este tiempo, con todos los diagnósticos, las medicinas las han ya probado todas, es difícil que en el futuro la situación cambie.

El medico esta un poco sorprendido pero el juego le despierta la curiosidad. Es evidente que le cuesta aceptar el rol de medico descuidado y vencido pero parece convencido de que es una posibilidad, la única en vista por el momento de ganar la partida y acepta.

Entrevistas con el Paciente

Primera

Le pedí al medico que no me presentara Carlos, ni siquiera me anunciara. Analógicamente en el escenario del hospital el drama en el cual Carlos es protagonista me convenía hacer irrupción para subrayar la imposición y la relación de fuerza entre Carlos y yo, con el objetivo de despertar una fuerte oposición. Me presenté como psicólogo del hospital con el encargo de tratarlo por su depresión. Me dice que el no está deprimido. Le digo que a mi me da la r de estar deprimido. A continuación le pido que me cuente desde cuando esta deprimido, que hace cuando está deprimido etc. Toda esta primera entrevista gira en torno a la depresión que Carlos dice de no tener.

Reacción

A los dos días que el medico comienza a aplicar la táctica (muy concienzudamente, como todo lo que hace) y que el paciente tiene la primera entrevista conmigo, Carlos comienza a manifestar algunos cambios en la conducta.

Dice sentirse mejor aunque si todavía tiene dolor. Sus compañeros de sala y enfermería nos informan che esta mucho mas comunicativo, que se levanta para ir al baño y para hacer pequeños paseos en el pasillo.

Segunda

Esta segunda entrevista gira sobre el tema de las ventajas de estar internado. El hospital te cuida, no se debe pensar ni siquiera a las comidas, deja fuera de las puertas todos los problemas con las personas. Carlos por su parte me cuenta que se ha decidido (pienso que tal vez mientras yo parlaba) a pedir permiso ese fin de semana para ir a casa sábado y domingo a estar con su familia. Comienzo a mostrarme preocupado, le digo que me parece una imprudencia que una persona tan deprimida deje el ambiente que en este momento lo protege.

Tercera

La tercera entrevista la tengo antes del fin de semana en el cual Carlos me ha dicho che pide permiso para ir a casa. Retomo y profundizo el tema de las ventajas de la internación. Repaso las cosas que el paciente puede hacer para prolongar la internación, del tipo:

Segunda Entrevista con el Medico

El medico se siente en culpa por engañar Carlos. Me pregunta si puede felicitarlo por la mejoría. Le recuerdo que esta pequeñisima mejoría puede desaparecer tan rápido como apareció. Refuerzo la idea de que, en el caso que la mejoría de Carlos se deba a la táctica que estamos empleando (de lo cual tengo muchas dudas, le digo) nos conviene profundizar, uso una analogía quirúrgica y le digo que apenas hemos cortado, ahora tenemos que operar y después cerrar. Tiene que decirla al paciente que no tiene la menor idea de porqué ha mejorado (esto es bastante cierto para el medico) pero que seguramente es una reacción pasajera, es cuestión de esperar unos días para ver como todo vuelve a ser normal, como antes. Dos años de enfermedad no mienten ni se borran de un día para el otro.

Desenlace

Finalmente Carlos pidió el permiso para ir el fin de semana a su casa. El medico se lo dio diciéndole que no debería dárselo porque la mejoría era pasajera y había algún riesgo que la enfermedad le sorprendiese a casa suya. Carlos volvió al hospital dos días después de lo acordado manifestando que no aceptaba mas la internación, era dispuesto solamente a seguir un tratamiento externo.

Le fue dicho que eramos impotentes para retenerlo en el hospital pero que el no era en condiciones de hacer una vida normal y ni tampoco de hacer un tratamiento externo, la prueba es che ya otras veces se ha demostrado incapaz de hacer ningún tipo de tratamiento. Le aseguramos que se está dejando llevar por una mejoría pasajera y le auguramos lo mejor, repitiéndole que nosotros estamos aquí esperándola para cuando vuelva.

Seguimiento

Carlos viene a tratamiento externo regularmente y va mejorando progresivamente. Tres meses después un medico de la sala lo encuentra casualmente porque fue a comprar empanadas al negocio en el que trabaja Carlos. El colega nos cuenta que Carlos está totalmente cambiado, que parecía otro. Tuvieron una corta conversación en la cual Carlos cuenta al medico que fue a una curandera quien le curó la artritis y el dolor y que ahora finalmente está bien.