Quemaduras & Psicologia

Apoyo psicológico a una paciente con quemaduras graves usando la metáfora como inductora de conductas en el marco de la psicoterapia con estrategia sistémica.
El caso en si es sencillo, linear. Lo elegí como ejemplo de tres aspectos de la psicoterapia:
  1. La alianza terapeuta/derivante.
  2. El uso de la metáfora como inductora de conductas.
  3. El impacto emotivo que la relación con algunos pacientes nos provoca.

Pedido de Consulta

Blanca era en tratamiento por quemaduras extensas en el Instituto del Quemado del Hospital Córdoba, Córdoba (AR) con el Dr. XX, quien pide una interconsulta conmigo preocupado por el estado anímico de Blanca, el desgano, la irregularidad en la ingestión de alimentos. El medico estaba preocupado por la recuperación de Blanca. Los pacientes con quemaduras extensas reciben una dieta especial muy abundante, rica de proteínas, vitaminas e hipercalorica. Blanca recibe muy bien la sugerencia del medico de ver un psicólogo, dice que le hace falta.

En un caso como esto el enfoque previo es muy importante. La preocupación del medico es que si la paciente no come suficientemente muere, tenemos que hacerla comer. El objetivo terapéutico del psicólogo seria ya fijado por el medico.

Elementos del Sistema

Estrategia

Se trata de trazar una primera estrategia de ataque. Dado que enfermería ha corroborado la información que el medico me ha dado, puedo dar la información como cierta dentro del contexto. Se trata de todas maneras de datos objetivos, la paciente para tener alguna posibilidad de vivir debe comer una cierta cantidad de calorías, proteínas, vitaminas y minerales. Alcanzo a ver inicialmente dos grandes posibilidades; la primera es trabajar con la paciente objetivos conjuntamente concordados, la segunda concentrarme en un trabajo que sirva a la supervivencia de Blanca y que las otras cosas las vea después. Me decido por la ultima, hago mio el objetivo del medico y de enfermería.

Con esta perspectiva no es necesario que vea Blanca para saber que mientras Blanca llora y no come enfermería y medico le dicen que tiene que comer y reír. Esto no basta para establecer un circuito, para constituir un circuito hace falta que las conductas se repitan por mas tiempo, el problema es que el tiempo es lo que nos falta.

Habiendo asumido los objetivos terapéuticos y contando con un circuito que adolece de tiempo decido anticipar preventivamente una intervención. Hablo con enfermería y con el medico, les digo que el llanto de Blanca es una válvula de escape, que cuando la ven llorar en vez de asustarse porque la ven triste pueden ver como su tristeza sale afuera y ella se vacía de esa tristeza. Les pido de alentar Banca en el llanto, que cuanto mas se sienta autorizada y acompañada en el llanto mas rápido se vaciará de su tristeza. Les explico que la insistencia con la comida ayuda a la mayoría de los pacientes, pero que en este momento Blanca se siente culpable por haber provocado un accidente, culpable por haberse quemado y a su hijo, culpable por no se una buena paciente que come lo que de debe. Tenemos sacar presión sobre Blanca en manera que se pueda recuperar. La consigna es insistir sin exagerar. Tanto enfermería como el medico creen que estos dos objetivos son razonables y se comprometen a comportarse como acordado.

Primera Entrevista con Blanca

La entrevista con Blanca comenzó de manera formal con el pedido completo de los datos personales. La mayor parte de estos datos ya los tenia; luego de 20 días de internación los pacientes tienden a perder referencias con el mundo extra hospitalario. Si un extraño les pregunta quienes son, donde viven y con quien, que hacen etc. comienzan a repersonalizarse.

Blanca tiene 48 años, vive en Santiago del Estero, su marido la abandono por otra mujer hace ya muchos años. Convive con tres hijos, 28, 19 y 15 años y una hija de 17. Ella es ama de casa, el hijo mayor es empleado y el de 19 hace changas de vez en cuando. Luego de darme estos datos comienza a contarme que vive siempre angustiada, desde hace ya algunos años. No le interesa nada, no le interesa vivir, la única cosa que tiene atada a la vida son sus hijos, que la preocupan. A su vez se siente una mala influencia para ellos, esta segura de contagiarlos con su desgano, dice que ellos son así como son por culpa de ella. Le pregunto como son sus hijos y me cuanta que son vagos, que no la ayudan en la casa, que no le obedecen y que no se interesan tampoco por ninguna cosa fuera de la casa. El único que hace un poco lo que ella le dice es el hijo mayor, pero a el tampoco parece que le interese nada de ninguna cosa. Comienza a llorar, dice estar muy preocupada por su hijo, que desde que su novia lo dejo tiene miedo que quiera matarse.

Hace un relato confuso del accidente del hijo con una garrafa de gas que ella cree que el ha dejado abierta mientras dormía. Cuando ella se da cuenta va a cerrar la garrafa y es entonces cuando se produce la explosión. Me dice que está segura que su hijo quería suicidarse (esta es la primera vez que cuenta esto a alguien).

Aprovecho este relato para intentar focalizar con Blanca el motivo de las entrevistas psicológicas conmigo. El hijo es el punto de la entrevista donde Blanca desarrolla mas angustia entonces le pregunto si quiere que en un primer momento centremos la entrevista en su hijo en vez de hablar de ella, naturalmente me dice che si. Continuo entonces preguntándole detalladamente pormenores de la vida del hijo mayor, después pasamos a lo otros hijos y finalmente la conversación se desliza poco a poco hacia ella. Blanca se siente completamente incapaz de afrontar la cotidianeidad, las tareas de la casa, aunque las mas pequeñas la abruman y este infierno comienza apenas se despierta y sabe que tiene un día mas por delante. Me cuenta que es ella sola a atender las cinco personas de la casa, sus hijos no dan una mano y a mi pedido me detalla un día normal de su vida en Santiago. De este relato se alcanza a entrever que su casa tiene un fondo amplio e que la única cosa que le da satisfacción en el relato es el momento en el cual se ocupa de las plantas.

Intervención

A esta altura de la entrevista me surge la idea de intervenir sobre Blanca en manera indirecta. La metáfora puede ser la forma mejor para hacerlo. Un paciente internado desde hace mucho tiempo pierde en parte las referencias temporales y espaciales habituales entonces está mas susceptible a las sugestiones del nuevo contexto. El dolor constante y la medicación antidolorifica contribuyen también a una alteración de los estados normales de conciencia. Por otro lado la metáfora accede partes primitivas del desarrollo psicológico, habla directamente a las iconas, a los símbolos, a la magia dejando de lado el control del pensamiento abstracto.

El objetivo es instaurar la idea de la actitud del cuidado amoroso a través de la alimentación, tal vez usando la única palanca de placer que Blanca a dejado ver en esta entrevista, su relación con las plantas. Para esto necesito información mas precisa y un puente imperceptible entre las planta, el cuidado, la comida y Blanca. De esta manera continuo a indagare en el filón hijos-> tareas del hogar-> casa. Recomienzo pidiendo una descripción detallada de la casa, los espacios, cada objeto que ocupa un espacio. En esta descripción Blanca privilegia un árbol de ciruelo, dedica mucho tiempo a la descripción y es la única cosa de esta casa a la que dedica palabras de placer, de agradecimiento por la abundancia de frutos que da, de sonrisas dedicadas.

Tratando de no perder el tren que me esta pasando adelante le pregunto si con tantas ciruelas no hace dulce. La sonrisa de Blanca se hace mas amplia y me responde que no pasa un año que non haga el dulce de ciruelas.

Seguramente este es un buen momento para interrumpir la entrevista pero me falta un gancho para la próxima entrevista, una continuidad, un intercambio entre Blanca y yo que implique el alimento. Sabiendo que arriesgavo le digo que estoy dispuesto a continuar a verla como psicólogo, y le pregunto si seria dispuesta a reconocer de alguna manera mi trabajo, ya que yo trabajo en el hospital gratuitamente. No se la esperaba. Cuando recobra el control de si misma me dice que si, dentro de sus posibilidades. Le digo entonces que antes que deje el hospital me tiene que dar la receta del dulce de ciruelas y que ese será mi compenso. Reímos un poco de esto y hacemos una cita para dentro de dos días.

Segunda Entrevista

Blanca está muy dolorida. La invito a que haga un relato pormenorizado de las molestias físicas, con intento catártico y exploratorio. Mientras la niebla del dolor esté presente será difícil atacar el objetivo principal. Se extiende largamente en este relato, insiste incluso en hacerme ver las quemaduras. Examino las partes quemadas concienzudamente prestándome al juego sádico/exhibicionista que Blanca me propone. Luego sobreviene el silencio. Dejo pasar el tiempo en manera que el silencio tome consistencia. Cuando la situación comienza a ser tensa le hago a Blanca un relato pormenorizado de todo lo que me ha dicho con respecto al dolor: las posturas, las curaciones, la inmovilidad, las dificultades de orinar o defecar. Le confirmo en el mas mínimo detalle todo lo que me ha dicho. Paulatinamente paso a comentar con Blanca como es curioso la alteración del tiempo que se produce en la experiencia del dolor. El dolor hace que nos parezca que hemos vivido siempre sumergidos en el dolor, es casi imposible imaginarnos fuera del dolor, parece que no terminará nunca, transcurre lento el tiempo con el dolor a cuestas - mientras digo esto Blanca asiente con la cabeza y me mira fijamente - y le aseguro que todo esto no es todavía lo peor del dolor, que el dolor provoca algo que es mas fuerte que el multiplicarse a si mismo en el tiempo. Hago una pausa bastante larga como para que la pregunta no pronunciada sea presente en la conversación y le digo que lo peor del dolor es la soledad. El dolor es una batalla solitaria, los otros no pueden sentir lo que uno siente, no lo pueden compartir ni entender, no pueden ayudar. A este punto Blanca comienza a llorar y doy por alcanzado el objetivo parcial de acompañar Blanca en al dolor y hacer que se sienta menos sola. El camino parece libre para dirigirnos a la metáfora alimentación/cuidado.

Debo recordarle el compromiso que tiene conmigo y le pregunto si además del dulce de ciruelas sabe hacer otros dulces. Se alarga sobre el tema de otros dulces y poco a poco conduzco la conversación al cuidado de las plantas frutales en un clima tórrido como el de Santiago donde el sol quema tanto.

Seguimiento

A los dos días de la segunda entrevista tengo una reunión con enfermería para controlar la conducta alimentaria de Blanca. Me comunican que está comiendo mas regularmente, alcanza casi siempre a ingerir la dieta asignada y sobretodo la actitud delante de la comida no es agudamente de rechazo como antes.

Tercera Entrevista

Encuentro Blanca en su habitación poco después de una intervención quirúrgica de injerto de piel. Está todavía un poco bajo la influencia de la anestesia, arriesgaba. Intenta hablarme y se disculpa por no poder hacerlo. Le digo que no es necesario que me diga nada, que he venido para saber como está y para decirle algunas cosas. Le digo que es mejor si ella cierra los ojos y escucha solamente, que lo que le diré no necesita una respuesta, seguramente ella puede escuchar mi voz aunque si hay muchos ruidos en la sala, che por ejemplo los ruidos de los platos che las enfermeras llevan a las piezas son muy distintos del sonido de mi voz, dejarse llevar por el sentimiento de abandono que tiene ahora podría resultar agradable si queremos (comienza a sonreír) las cubiertas la protegen y el colchón la recibe como si fuese una semilla en la tierra descansando hasta el momento de despertarse, estirarse un poco y comenzar a tener un poco de sed, extrayendo alimentos de la tierra hasta crecer y dar frutos.

El párrafo precedente es un resumen corto de la inducción original que duró aproximadamente 40 minutos.

Seguimiento

Pido información sobre Blanca todos los días y enfermería me comunica que la conducta alimenticia de Blanca ha cambiado radicalmente. En sala estamos todos contentos de como están andando las cosas con Blanca.

Una semana después a Blanca se le declara una septicemia que la lleva a la muerte en 24 oras. Es un desenlace frecuente en pacientes con quemaduras extensas especialmente después del trasplante.