Depresion Adolescente

Estrategia terapéutica: prescripción clásica del síntoma. Redefinición: ventajas de la depresión. Estabilización del cambio: problemas de la mejoría y consecuencias negativas de un cambio rápido.
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Pedido de Consulta

La paciente me viene enviada a mi consultorio privado por el Dr. XX del Hospital General Córdoba, Córdoba (AR) especialista en ginecología. El medico me dice que una paciente suya, esta muy preocupada por su hermana (a la que llamaremos Amanda) y me pide de verla. Acepto la derivación y le doy mi numero de teléfono para que Amanda me llame.

La consulta la pide la hermana de Amanda (que llamaremos Rosa) quien me llama por teléfono. Le pregunto si Amanda esta de acuerdo en hacer un tratamiento psicológico y me responde que si. Rosa es la hermana mayor y no vive ya con la familia. Trabaja como empleada domestica cama adentro desde hace algunos años. Con Amanda conviven la madre(48), dos hermanos(12/22) y dos hermanas(16/17). Rosa tiene 26 años y Amanda 17. El padre abandono el hogar hace ya 4 o 5 años y no tiene contacto con ellos. Rosa dice che Amanda está muy deprimida y que no tiene una adolescencia normal. Decido en primer termino citar la madre, Rosa y Amanda.

Primera Entrevista

Rosa y la madre comienzan contándome que ven a Amanda calladita, un poco quedada, dando vueltas alrededor de la mesa mientras llora y se refriega las manos. Siempre aislada sin compartir momentos comunes con la familia.

Amanda por su parte dice que quiere hablar conmigo a solas. No se muestra empacada ni desafiante, mas bien firme en su posición.

Hay aquí una interesante e inteligente oferta de alianza de parte de Amanda. Me ofrece dos alternativas: Acepto la alianza con ella perdiendo la alianza con la madre y con Rosa o la rechazo, confirmando Rosa y la madre pero metiéndome en contra Amanda. Genialmente inteligente de parte de Amanda. Ninguna de las dos posibilidades abiertas por Amanda es conveniente jugarla al inicio del tratamiento definiendo apresuradamente una ruta improbable.

Les explico que dado que Amanda necesita decir cosas que el resto de la familia non debe escuchar, es probable che también Rosa y la madre encuentren que algunas cosas no pueden ser habladas adelante de todos. Les concedo a las tres 10 minutos conmigo a solas.

Retomando la entrevista todos juntos el clima de la sesión ha cambiado mucho. Es relajado, casi divertido, algunas risitas nerviosas y miradas furtivas y cómplices entre todos. El juego que les ofrecí fue aceptado.

Coinciden las tres en que además de lo que han dicho antes, a veces a Amanda le tiemblan las manos y que no puede mantener un interés o una determinación. Comenzó karate e lo dejó, fisioterapia y la dejó. Se le ocurre ir al cine, pero una vez en la sala cinematográfica se aburre y como consecuencia cada vez se encierra mas en casa. Rosa y la madre me cuentan que se sienten mal de verla en esa manera y tratan de no molestarla de ninguna manera, la dejan hacer o no hacer lo que quiera. Se muestran atentas preguntándole que le pasa y diciéndole que tiene que estar bien. No saben que mas hacer.

Amanda trabaja como empleada domestica y cuenta que una vez ha pensado dejar de trabajar. Ha continuado solo porque sabe que el dinero le hace falta.

A este punto le pregunto como ha hecho para mantener la decisión de continuar trabajando:

Dije que no
Me respondió.

Con respecto a la posibilidad de hacer una terapia psicológica se muestran vagas. Rosa hace alusión a la posibilidad que todo sea debido a un mal físico. La madre se declara impotente para elegir si quiere o no un tratamiento para Amanda. Amanda dice que le gustaría tener alguno a quien contarle lo que no puede contar a otros. A este punto la madre comienza a mostrar signos de sentirse mal, dice que se siente muy sola y que necesita que Amanda la ayude estando bien. Dopo pocos minutos las tres coinciden en que debo ser yo quien decida si Amanda necesita un tratamiento psicológico o no.

Les propongo una pausa para pensar en darles una respuesta y salgo del consultorio.

Estrategia

Una vez desmontado el peligro de las alianzas excluyentes parecía sencillo pasar a una estrategia clásica de la depresión.

Si el circuito es:

me deprimo ->no te deprimas ->me deprimo -> ...

la acción a proponer, la prescripción a este grupo es aconsejar la conservación de la depresión, el cultivo de la depresión para hacerla crecer grande, fuerte y sana.

La parte difícil será encontrar buenas razones para que acepten el consejo, presentar la depresión como algo beneficioso, hacerles ver que cuanta mas depresión hay mejor es. En un caso de depresión como este, una adolescente en un contexto atento, preocupado, dispuesto a ayudar y comprender casi siempre es bien recibida la explicación siguiente:

La depresión es una expresión del crecimiento, un abandono del mundo infantil, un darse cuenta del tiempo que pasa y queda irremediablemente perdido en las muñecas, en pequeños recuerdos conservados por algún tiempo en un cajón. Se puede también agregar que Amanda es una persona muy sensible por lo tanto no escapará fácilmente ni rápidamente a los sentimientos de dolor y perdida por el mundo de ensueños y fantasía de la niñez y de la pre-adolescencia...

Se acuerda Sra., se acuerda Rosa?
Si tratara de desprenderse velozmente de estos sentimientos estaría solo quemando etapas y dejándose atrás pedazos de si misma, convirtiéndose de golpe en un adulto que arrastra siempre la sensación de que la falta algo, que ha perdido una cosa pero no sabe bien cual es la cosa que perdió...
No es cierto Sra., no es cierto Rosa?
Amanda necesita encontrarse consigo misma, diferenciarse de los otros recuperando sus propios recuerdos y llorando anticipadamente lo que está por perder, esta es la única manera de no llorar por el resto de la vida. Tiene necesariamente que aislarse para poder encontrarse a si misma, juntar todos los pedazos para llevarlos a su vida adulta.

Todo esto podría haber sido dicho si la estrategia de la familia no fuese la de hacerme responsable de la decisión, consecuentemente de la motivación al cambio. Si no fuera que el pedido de ayuda parte de Rosa en vez de Amanda o la madre. Si no fuera que me ofrecen juegos de alianzas excluyentes.

Decido de focalizar la intervención el la ultima posibilidad que la familia me ofrece, la de decidir la necesidad del tratamiento. Esta es otra bomba che debe ser desmontada.

Intervención

Estuve fuera 20 minutos, a mi regreso les hago un resumen de todo lo que me habían dicho, incluso las dudas con respecto a la posibilidad de un tratamiento para Amanda.

Les explico que elegir un tratamiento o rechazarlo depende fundamentalmente de la sensibilidad con la cual enfrenten la situación de Amanda. La situación de Amanda no es en este momento patológica. Que de echo muchas personas viven todos los días con una depresión e inseguridad mas fuerte que la de Amanda y se conforman con vivir así. Les cuento que estas familias se acostumbran y aceptan ver esta persona siempre en casa, dando vueltas como si estuvieran cercando algo que no encuentran, que de vez en cuando llora. Se acostumbran a no molestarlas, a seguirles un poco la corriente y a no contar para nada en ellas. En definitiva les ilustré exagerando un poco lo che me dijeron que hace Amanda y les repetí las propias frustraciones con respecto a Amanda, especialmente remarcando que la madre no podrá nunca darse el lujo de sentirse mal porque tendrá que cuidar Amanda hasta la muerte. Les cuento que otras personas en cambio encuentran cierto placer a vivir deprimidas, algunas pagando culpas reales o imaginarias, otras ofreciendo este sufrimiento a Dios que las ha mandado a vivir en este valle de lágrimas, contentas de ganarse con la depresión un lugarcito en el cielo. Ninguna de estas personas - les digo - pensaría en hacer un tratamiento, piensan que la vida es así y tienen razón, para ellos la vida es así. De esta manera, elegir o no un tratamiento para Amanda es una cuestión de sensibilidad, de imaginación y de futuro. Depende del tipo de vida que ellas proyecten para su futuro. Les pido de no tomar una decisión apresurada, que se tomen todo el tiempo necesario para pesar todas las posibilidades y después ...

A este punto las tres saltan diciendo che no les hace falta tiempo, que ya han decidido hacer un tratamiento.

Ahora si les explico que esta es una depresión de crecimiento, por lo tanto hay que alentarla para no cortar el proceso.

Prescripción

A Amanda le hace falta pensar mucho sobre si misma, debe aislarse, encerrarse en su pieza y llorar, sobre todo no debe tomar decisiones de las cuales seguramente se arrepentirá en el futuro. Apenas vuelve a casa del trabajo debe encerrarse, pensar a si misma y encontrar dentro motivos para poder llorar.

Cito Amanda sola para la próxima semana.

Segunda Entrevista

Amanda dice sentirse mejor, no sabe porqué pero se sintió muy bien durante la ultima semana. La entrevista gira sobre temas varios siendo difícil focalizar sobre ninguno. Ella hace hincapié sobre la relación con su novio (el muchacho paralitico que llamaremos Mario). Quisiera poderlo ayudar, se siente muy bien estando con Mario. Después manifiesta también preocupación por su madre, querría poder ayudar también a ella.

Intervención

Redefino la mejoría como un intento de escapar del crecimiento, al dolor de darse cuanta que está dejando de ser una niña y camina hacia la mujer que hay en ella, sentimientos estos todos mas agudos ahora que está enamorada. La prueba es que se comporta en manera infantil con los consejos que yo le había dado, no como una persona adulta. Ha hecho caprichos como una niña desobediente y malcriada y no se ha encerrado en su casa a llorar como yo le había dicho. Repito que sentirse bien en este momento es escapar de frente al problema de crecer.

Ya que ha mencionado la madre como motivo de preocupación la incluyo en la redefinición. Le muestro como si ella comienza a salir de casa y vivir con alegría el mundo que está del otro lado de la puerta, su madre se sentirá seguramente un poco despistada, seguramente sola. Ella (Amanda) después de todo se pasaba todo el día en casa y le daba a mamá un motivo de preocupación, la ocupaba, no se le puede quitar todo eso así de golpe.

Prescripción

Como la reacción a la prescripción de la primera sesión fue negativa, continuo a proponer la rebelión en contra de la depresión prescribiendo el síntoma. Le recomiendo que esta vez siga las instrucciones y la mando a encerrarse en casa a pensar en si misma y llorar. En vez no quiero que la rebelión se focalice mucho en la relación conmigo, así que no fijo la próxima sesión, le doy las llaves del tiempo a ella, me debe llamar cuando se haya ejercitado bastante en aislarse pensando a si misma, o cuando quiera otra sesión por otro motivo.

Tercera Entrevista

Pasado un mes Amanda me llama para pedirme una sesión. Respetando la generosidad del tiempo que Amanda elige entre la segunda y la tercera sesión concuerdo un encuentro para dentro de diez días con Amanda, Rosa y la madre.

Llegada la fecha, Rosa no viene por que está enferma, me manda sus excusas. Amanda y la madre parecen dos viejas amigas, me cuentan que la relación entre ellas ha cambiado mucho, que Amanda es mucho mas comunicativa y está todo el día contenta y buen humor, que la relación ha cambiado también con el resto de la familia.

Intervención

En este punto introduzco un pequeño elemento de distracción, una mención en la primera sesión de la incapacidad de Amanda de tomar decisiones y les digo que todavía non han decidido si deberíamos trabajar sobre aumentar la capacidad de Amanda de tomar decisiones o sobre la depresión.

La depresión!
Me contestan a coro. Consecuentemente me muestro confuso con respecto a como puedo llevar adelante un tratamiento de la depresión si la paciente no está deprimida. En seguida me apresuro a indicarles que seguramente esta mejoría es pasajera. Las mejorías rápidas tienen recaída rápidas. Que para poder continuar el tratamiento Amanda tiene que sentirse deprimida, no se puede decir a uno che está riendo que debería estar contento, parece un chiste. Me muestro desilusionado y deprimido.

Prescripción

Aconsejo suspender el tratamiento hasta que Amanda vuelva a estar deprimida. Les aclaro que desafortunadamente esta mejoría empeora las cosas porque interrumpe el proceso prolijo que Amanda venia haciendo para despegarse del mundo infantil. Les digo que lo mejor que podría ocurrir para Amanda es que volviera a ser la de antes para poder retomar el trabajo que estábamos haciendo. Las prevengo sobre un posible empeoramiento de la mejoría donde Amanda podría llegar a pensar en irse de casa, tal vez casarse o alguna otra cosa peor, porque si fuera así, su madre quedaría sola y seguramente se deprimiría mucho.

A este punto las dos asienten vehementemente con la cabeza y cuando se guardan no pueden evitar de reír.

Recomiendo a la madre de hacerse responsable del camino que tiene que hacer Amanda, no debe permitirle evadir la necesidad de pensar en si misma para poder crecer. En sus reflexiones debe comenzar a introducir la figura de su padre, el abandono del padre, la dureza de la vida y la soledad, sobre todo la soledad para enfrentar todos los días cada día que tenemos por delante solos, sin poder aflojar

No es cierto señora?
Amanda todavía no sabe nada de estas cosa y no las va a aprender dando vueltas por ahí divirtiéndose y riendo como una tonta. Encargo la madre ayudar a Amanda a concentrarse en los aspectos tristes de la vida, que una mujer con su experiencia seguramente sabe como son esas cosas.

Les propongo una entrevista para dentro de un mes, esperando che en este mes las cosas vuelvan a la normalidad y que se pueda trabajar sobre la depresión de Amanda.

Cuarta Entrevista

Dos días antes de la fecha de la sesión Amanda me habla pidiendo un cambio. Les pospongo la sesión para diez días mas adelante, pero no vienen.

Seguimiento

Después de tres meses hablo con el Dr. XX para pedirle de interesarse para saber como está la hermana de Rosa. Me cuenta que ha visto Rosa un par de días atrás y que le ha contado que Amanda continua a estar muy bien.

Footnotes

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Vincent Van Gogh - Old Man in Sorrow (On the Threshold of Eternity)